2009-11-03 12:48:39

Becikowe

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 
Część I1. Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka: 

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	PESEL*)	Miejsce zamieszkania
1.
2.
3.

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)
 Część IIOświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi  z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że:- powyższe dane są prawdziwe,- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,- zamieszkuję na terenie tut. gminy,- jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję,-członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia

dziecka.  .......................................................................                                                                                                                          (data i podpis osoby ubiegającej się )

Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 
1. ..................................................................................................... 
2. ..................................................................................................... 
3. ...................................................................................................... 
4. ...................................................................................................... 

POUCZENIE
Na podstawie art. 15b ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003roku o świadczeniach rodzinnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.Na podstawie art. 15 b ust.2 jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka-niezależnie od wysokości dochodów.Na podstawie art. 15 b ust. 3 wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieka faktyczną albo dziecka przysposobionego- w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania

Informacje o artykule

Autor:
Zredagował(a):	Elżbieta Judzińska
Data powstania:	03.11.2009 11:48
Data ostatniej modyfikacji:	03.11.2009 11:56
Liczba wyświetleń:	1334

Załączniki

Typ	Nazwa	Komentarz	Data	Dodał
	BECIK-wniosek.doc		2009-11-04 08:49:02	Jóźwik Krzysztof

Artykuły archiwalne

Lp.	Tytuł	Data modyfikacji	Zredagował
1	Becikowe	03.11.2009 11:54	Elżbieta Judzińska
2	Becikowe	03.11.2009 11:48	Elżbieta Judzińska