2009-11-03 12:48:39

Becikowe

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I1. Dane osoby ubiegającej się

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu)Wnoszę o przyznanie jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka: 

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	PESEL*)	Miejsce zamieszkania
1.
2.
3.

*) w przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu) Część IIOświadczenie dotyczące ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi  z tytułu urodzenia się dziecka Oświadczam, że:- powyższe dane są prawdziwe,- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka,- zamieszkuję na terenie tut. gminy,- jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka nie została wypłacona przez inną instytucję,-członkowi rodziny nie przysługuje za granicą świadczenie z tytułu urodzenia dziecka.  .......................................................................                                                                                                                   (data i podpis osoby ubiegającej się )Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1. ..................................................................................................... 2. ..................................................................................................... 3. ...................................................................................................... 4. ...................................................................................................... POUCZENIENa podstawie art. 15b ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003roku o świadczeniach rodzinnych z tytułu urodzenia się żywego dziecka przyznaje się jednorazową zapomogę w wysokości 1000 zł na jedno dziecko.Na podstawie art. 15 b ust.2 jednorazowa zapomoga przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka-niezależnie od wysokości dochodów.Na podstawie art. 15 b ust. 3 wniosek o wypłatę jednorazowej zapomogi składa się w terminie 12 miesięcy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objętego opieką prawną, opieka faktyczną albo dziecka przysposobionego- w terminie 12 miesięcy od dnia objęcia dziecka opieką albo przysposobienia nie później niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia. Wniosek złożony po terminie organ właściwy pozostawia bez rozpoznania

Informacje o artykule

Autor:
Zredagował(a):	Elżbieta Judzińska
Data powstania:	03.11.2009 11:48
Data ostatniej modyfikacji:
Liczba wyświetleń:	772

Artykuły archiwalne

Lp.	Tytuł	Data modyfikacji	Zredagował