Załącznik nr 3
WZÓR

..........................................................
        (imię i nazwisko )

oświadczenie o dochodzie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, uzyskanym 
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Oświadczam, że w roku kalendarzowym................. uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie:
(zakreślić odpowiedni kwadrat)

       ryczałtu ewidencjonowanego

	       karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2 – 4, wyniósł ....................................zł......gr
2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ............... ...............zł......gr
3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...............................zł......gr
4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy  wyniósł..................................zł......gr

 ..........................................               ...........................................................................
(miejscowość, data)				(podpis osoby składającej oświadczenie)

<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 3.2 Final//EN"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xml:lang="pl" lang="pl"><head>  <title>BIP - GOPS Kwidzyn</title>  <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />  <meta http-equiv="Creation-date" content="2008.04.07" />  <meta name="Description" content="BIP Line Kwidzyn" />  <meta name="Copyright"     content="Internet-Info Sp. z o.o." />  <meta name="Author"        content="I-Info Team" />  <meta name="Keywords"      content="gops kwidzyn,gminnny oĹ›rodek pomocy spoĹ‚ecznej kwydzyn,gops w kwidzynie,gminnny oĹ›rodek pomocy spoĹ‚ecznej kwidzynie,bip gops kwidzyn,bip gops w kwidzynie" />  <script type='text/javascript' src='/js/prototype.js'></script>  <script type='text/javascript' src='/js/scriptaculous.js?load=effects'></script>  <script type='text/javascript' src='/js/prototip.js'></script>  <link rel="stylesheet" type="text/css" href="/css/prototip.css" />  <link rel="stylesheet" href="/stylesheets/bip.style.css" type="text/css" media="all" />  <script type="text/javascript" src="/js/whcookies.js"></script>  <script type="text/javascript" src="http://www.i-info.pl/font/font.js"></script></head><body>  <div id="box">    <div id="top_header">      <map name="topmap" id="bipgov">        <area href="http://bip.gov.pl/" coords="0,11,90,116" alt="bip" />      </map>      <img src="/images/top.jpg" alt="top" usemap="#topmap" />      <script type="text/javascript" language="javascript">        new Tip('bipgov', 'Biuletyn Informacji Publicznej (BIP) zostaĹ‚ stworzony w celu <br />powszechnego udostÄ™pniania informacji publicznej w postaci elektronicznej.<br />Biuletyn ten skĹ‚ada siÄ™ z witryn WWW, <br />na ktĂłrych wĹ‚adze publiczne oraz inne podmioty <br />wykonujÄ…ce zadania publiczne udostÄ™pniajÄ… informacje publiczne wymagane przez polskie prawo.', title: 'Biuletyn Informacji Publicznej', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip', offset: x:30, y:15);      </script>    </div>        <div id="top_menu">      <map name="mymap">        <area href="/" coords="0,0,115,20" alt="menu"/>        <area href="/redakcja/" coords="120,0,195,20" alt="menu" />        <area href="/rejestr/0" coords="200,0,300,20" alt="menu"/>        <area href="/instrukcja/" coords="305,0,455,20" alt="menu"/>        <area href="/statystyka/" coords="465,0,545,20" alt="menu"/>        <area href="/kat/id/37" coords="550,0,610,20" alt="menu"/>      </map>      <form method="post" action="/szukaj">         <input title="szukaj" id="szukaj" name="szukaj" type="text" value="" maxlength="128" size="20" />         <input title="szukaj" id="znajdz" name="znajdz" value="szukaj" type="image" src="/images/szukaj.png" alt="szukaj" />       </form>      <img src="/images/top_menu.jpg" alt="bip" usemap="#mymap" />      <script type="text/javascript" language="javascript">        new Tip('znajdz', 'Wyszukiwarka informacji BIP.<br />Kliknij Szukaj aby znaleĹşÄ‡ potrzebne informacje', title: 'Wyszukiwarka BIP', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip2', offset: x:30, y:-50);      </script>    </div>            <div id="content">            <div id="right_menu">      &nbsp;        <div class="menu_box">		<div id="font">	<a href="javascript:decreaseFontSize();"><img class="font" src="/images/minus.png" alt="pomniejsz" /></a> 	<a href="javascript:increaseFontSize();"><img class="font" src="/images/plus.png" alt="powiÄ™ksz"/></a></div>			<div id="niedowidzacy">	<a href="/?niedowidzacy=1">		<img src="/images/niedowidzacy.png" alt="niedowidzacy" />	</a></div>          <h2 id="rightmenuhead">Menu gĹ‚Ăłwne</h2>          <ul>            <li><a href="/kat/id/37">Kontakt</a></li><li><a href="/kat/id/51">AktualnoĹ›ci</a></li><li><a href="/kat/id/157">Informacje- Koronawirus</a></li><li><a href="/kat/id/87">Statut OĹ›rodka</a></li><li><a href="/kat/id/38">Struktura organizacyjna</a><ul><li><a href="/kat/id/53">Kierownik</a></li><li><a href="/kat/id/63">DziaĹ‚ finansowo - administracyjny</a></li><li><a href="/kat/id/64">DziaĹ‚ Ĺ›wiadczeĹ„ spoĹ‚ecznych</a></li><li><a href="/kat/id/65">DziaĹ‚ Pomocy spoĹ‚ecznej i Ĺ›rodowiskowej</a><ul><li><a href="/kat/id/93">formy pomocy</a></li><li><a href="/kat/id/95">Rodzaje Ĺ›wiadczeĹ„</a></li><li><a href="/kat/id/150">dokumenty potrzebne do podania</a></li></ul></li></ul></li><li><a href="/kat/id/158">Program &quot;Wspieraj Seniora&quot;</a></li><li><a href="/kat/id/151">PrzeciwdziaĹ‚anie przemocy</a></li><li><a href="/kat/id/147">Informacja dla cudzoziemcĂłw spoza UE/EOG</a></li><li><a href="/kat/id/86">Terminy wypĹ‚at Ĺ›wiadczeĹ„</a></li><li><a href="/kat/id/122">Program - rodzina 500+</a><ul><li><a href="/kat/id/129">Druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/49">OgĹ‚oszenia</a></li><li><a href="/kat/id/140">RzÄ…dowy program &quot;Dobry start&quot;</a><ul><li><a href="/kat/id/148">Pliki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/159">Program &quot;Czyste Powietrze&quot;</a></li><li><a href="/kat/id/164">Dodatek osĹ‚onowy</a></li><li><a href="/kat/id/50">Ĺšwiadczenia Rodzinne</a><ul><li><a href="/kat/id/156">Druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/143">Koordynacja Ĺ›wiadczeĹ„ rodzinnych i wychowawczych</a></li><li><a href="/kat/id/96">Fundusz alimentacyjny </a><ul><li><a href="/kat/id/99">Druki do pobrania</a></li><li><a href="/kat/id/117">Informacja dla dĹ‚uĹĽnikĂłw alimentacyjnych</a></li><li><a href="/kat/id/118">Informacja dla osĂłb ubiegajÄ…cych siÄ™ o Ĺ›wiadczenie z funduszu alimentacyjnego</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/154">Wzory wnioskĂłw do pobrania</a></li><li><a href="/kat/id/161">OĹ›wiadczenie o przekazaniu Ĺ›wiadczeĹ„ na rachunek bankowy</a></li><li><a href="/kat/id/97">Dodatki mieszkaniowe</a><ul><li><a href="/kat/id/98">druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/115">Dodatek energetyczny</a><ul><li><a href="/kat/id/116">druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/100">Stypendium szkolne i zasiĹ‚ek szkolny</a><ul><li><a href="/kat/id/101">Pliki do pobrania</a><ul><li><a href="/kat/id/120">Harmonogram wypĹ‚at stypendium szkolnego</a></li></ul></li></ul></li><li><a href="/kat/id/165">Opieka wytchnieniowa</a></li><li><a href="/kat/id/124">Program Operacyjny Pomoc Ĺ»ywnoĹ›ciowa 2014- 2020</a><ul><li><a href="/kat/id/126">OgĹ‚oszenie</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/123">Projekt Teatr na wynos dla kaĹĽdego proszÄ™</a></li><li><a href="/kat/id/52">Projekt systemowy  PO KL I edycja</a></li><li><a href="/kat/id/104">Projekt systemowy PO KL II edycja</a><ul><li><a href="/kat/id/106">OgĹ‚oszenia PO KL</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/110">Projekt systemowy POKL III edycja</a></li><li><a href="/kat/id/112">Projekt systemowy POKL IV edycja</a></li><li><a href="/kat/id/80">ZamĂłwienia publiczne</a><ul><li><a href="/kat/id/89">Zapytanie ofertowe GOPS</a></li><li><a href="/kat/id/127">ZamĂłwienia publiczne na usĹ‚ugi spoĹ‚eczne</a></li><li><a href="/kat/id/128">Plan postÄ™powaĹ„ o udzielenie zamĂłwieĹ„ publicznych</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/102">    Przetargi</a><ul><li><a href="/kat/id/119">Pliki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/103">LINKI</a></li><li><a href="/kat/id/109">NabĂłr na wolne stanowiska</a></li><li><a href="/kat/id/133">Sprawozdania z dziaĹ‚alnoĹ›ci Gminnego OĹ›rodka Pomocy SpoĹ‚ecznej</a><ul><li><a href="/kat/id/135">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2016rok</a></li><li><a href="/kat/id/141">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2017r.</a></li><li><a href="/kat/id/144">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2018 rok</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/145">Sprawozdania finansowe</a><ul><li><a href="/kat/id/146">Sprawozdanie finansowe za 2018r.</a></li><li><a href="/kat/id/152">Sprawozdanie finansowe za 2019r.</a></li><li><a href="/kat/id/162">Sprawozdanie finansowe za 2020r.</a></li><li><a href="/kat/id/166">Sprawozdanie finansowe za 2021r.</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/131">ProtokoĹ‚y z kontroli</a></li><li><a href="/kat/id/113">ZarzÄ…dzenia Kierownika</a></li><li><a href="/kat/id/139">Ochrona Danych Osobowych</a></li><li><a href="/kat/id/149">Deklaracja DostÄ™pnoĹ›ci</a><ul><li><a href="/kat/id/160">Raport o stanie zapewniania dostÄ™pnoĹ›ci</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/155">Wzory wnioskĂłw do pobrania</a></li>          </ul>          <script type="text/javascript" language="javascript">            new Tip('rightmenuhead', 'Struktura naszego Biuletynu Informacji Publicznej.<br />KlikniÄ™cie powoduje przejĹ›cie do wybranej kategorii', title: 'Kategorie informacji BIP', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip', offset: x:30, y:-50);          </script>        </div>                <div class="menu_box">          <h2>Linki</h2>        </div>            </div>      <div id="articles">        &nbsp;                &nbsp;      </div>            <div class="clear">      </div>      &nbsp;    </div>    <div id="footer">	<span>BIP GOPS Kwidzyn</span>	    </div>    </div></body></html>