.................
(imię i nazwisko)

oświadczenie o dochodzie członków rodziny niepodlegającym opodatkowaniu uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............ uzyskałam/em 
dochód w wysokości ................ zł ... gr
z tytułu:
1.	gospodarstwa rolnego1)......................zł
  (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych .................)
   2. .........................................................
   3. .........................................................
   4. .........................................................

   ...................                                         ......................................
   (miejscowość, data)                    (podpis osoby składającej oświadczenie)

1)	12 x przeciętna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy x kwota miesięcznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogłaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego.

Pouczenie
Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 2 pkt 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o pomocy osobom uprawnionym do alimentów (Dz.U. Nr 192, poz. 1378) w związku z art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. Z 2006 r. Nr 139, poz. 992,  z późn. zm.)):
-	renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,
-	świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,
-	dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,
-	świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,
-	emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,
-	renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,
-	zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,
-	środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,
-	należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),
-	należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,
-	należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,
-	dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, pomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne,
-	alimenty na rzecz dzieci,
-	stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, przepisach Prawo o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a także inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom,
-	kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,
-	należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,
-	dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2006 r. Nr 97, poz. 674, z późn. zm.),
-	dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,
-	ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",
-	ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,
-	świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,
-	dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, 
-	dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne,
-	renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich. 

<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 3.2 Final//EN"><html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml" xml:lang="pl" lang="pl"><head>  <title>BIP - GOPS Kwidzyn</title>  <meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=UTF-8" />  <meta http-equiv="Creation-date" content="2008.04.07" />  <meta name="Description" content="BIP Line Kwidzyn" />  <meta name="Copyright"     content="Internet-Info Sp. z o.o." />  <meta name="Author"        content="I-Info Team" />  <meta name="Keywords"      content="gops kwidzyn,gminnny oĹ›rodek pomocy spoĹ‚ecznej kwydzyn,gops w kwidzynie,gminnny oĹ›rodek pomocy spoĹ‚ecznej kwidzynie,bip gops kwidzyn,bip gops w kwidzynie" />  <script type='text/javascript' src='/js/prototype.js'></script>  <script type='text/javascript' src='/js/scriptaculous.js?load=effects'></script>  <script type='text/javascript' src='/js/prototip.js'></script>  <link rel="stylesheet" type="text/css" href="/css/prototip.css" />  <link rel="stylesheet" href="/stylesheets/bip.style.css" type="text/css" media="all" />  <script type="text/javascript" src="/js/whcookies.js"></script>  <script type="text/javascript" src="http://www.i-info.pl/font/font.js"></script></head><body>  <div id="box">    <div id="top_header">      <map name="topmap" id="bipgov">        <area href="http://bip.gov.pl/" coords="0,11,90,116" alt="bip" />      </map>      <img src="/images/top.jpg" alt="top" usemap="#topmap" />      <script type="text/javascript" language="javascript">        new Tip('bipgov', 'Biuletyn Informacji Publicznej (BIP) zostaĹ‚ stworzony w celu <br />powszechnego udostÄ™pniania informacji publicznej w postaci elektronicznej.<br />Biuletyn ten skĹ‚ada siÄ™ z witryn WWW, <br />na ktĂłrych wĹ‚adze publiczne oraz inne podmioty <br />wykonujÄ…ce zadania publiczne udostÄ™pniajÄ… informacje publiczne wymagane przez polskie prawo.', title: 'Biuletyn Informacji Publicznej', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip', offset: x:30, y:15);      </script>    </div>        <div id="top_menu">      <map name="mymap">        <area href="/" coords="0,0,115,20" alt="menu"/>        <area href="/redakcja/" coords="120,0,195,20" alt="menu" />        <area href="/rejestr/0" coords="200,0,300,20" alt="menu"/>        <area href="/instrukcja/" coords="305,0,455,20" alt="menu"/>        <area href="/statystyka/" coords="465,0,545,20" alt="menu"/>        <area href="/kat/id/37" coords="550,0,610,20" alt="menu"/>      </map>      <form method="post" action="/szukaj">         <input title="szukaj" id="szukaj" name="szukaj" type="text" value="" maxlength="128" size="20" />         <input title="szukaj" id="znajdz" name="znajdz" value="szukaj" type="image" src="/images/szukaj.png" alt="szukaj" />       </form>      <img src="/images/top_menu.jpg" alt="bip" usemap="#mymap" />      <script type="text/javascript" language="javascript">        new Tip('znajdz', 'Wyszukiwarka informacji BIP.<br />Kliknij Szukaj aby znaleĹşÄ‡ potrzebne informacje', title: 'Wyszukiwarka BIP', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip2', offset: x:30, y:-50);      </script>    </div>            <div id="content">            <div id="right_menu">      &nbsp;        <div class="menu_box">		<div id="font">	<a href="javascript:decreaseFontSize();"><img class="font" src="/images/minus.png" alt="pomniejsz" /></a> 	<a href="javascript:increaseFontSize();"><img class="font" src="/images/plus.png" alt="powiÄ™ksz"/></a></div>			<div id="niedowidzacy">	<a href="/?niedowidzacy=1">		<img src="/images/niedowidzacy.png" alt="niedowidzacy" />	</a></div>          <h2 id="rightmenuhead">Menu gĹ‚Ăłwne</h2>          <ul>            <li><a href="/kat/id/37">Kontakt</a></li><li><a href="/kat/id/51">AktualnoĹ›ci</a></li><li><a href="/kat/id/157">Informacje- Koronawirus</a></li><li><a href="/kat/id/87">Statut OĹ›rodka</a></li><li><a href="/kat/id/38">Struktura organizacyjna</a><ul><li><a href="/kat/id/53">Kierownik</a></li><li><a href="/kat/id/63">DziaĹ‚ finansowo - administracyjny</a></li><li><a href="/kat/id/64">DziaĹ‚ Ĺ›wiadczeĹ„ spoĹ‚ecznych</a></li><li><a href="/kat/id/65">DziaĹ‚ Pomocy spoĹ‚ecznej i Ĺ›rodowiskowej</a><ul><li><a href="/kat/id/93">formy pomocy</a></li><li><a href="/kat/id/95">Rodzaje Ĺ›wiadczeĹ„</a></li><li><a href="/kat/id/150">dokumenty potrzebne do podania</a></li></ul></li></ul></li><li><a href="/kat/id/158">Program &quot;Wspieraj Seniora&quot;</a></li><li><a href="/kat/id/151">PrzeciwdziaĹ‚anie przemocy</a></li><li><a href="/kat/id/147">Informacja dla cudzoziemcĂłw spoza UE/EOG</a></li><li><a href="/kat/id/86">Terminy wypĹ‚at Ĺ›wiadczeĹ„</a></li><li><a href="/kat/id/122">Program - rodzina 500+</a><ul><li><a href="/kat/id/129">Druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/49">OgĹ‚oszenia</a></li><li><a href="/kat/id/140">RzÄ…dowy program &quot;Dobry start&quot;</a><ul><li><a href="/kat/id/148">Pliki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/159">Program &quot;Czyste Powietrze&quot;</a></li><li><a href="/kat/id/164">Dodatek osĹ‚onowy</a></li><li><a href="/kat/id/50">Ĺšwiadczenia Rodzinne</a><ul><li><a href="/kat/id/156">Druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/143">Koordynacja Ĺ›wiadczeĹ„ rodzinnych i wychowawczych</a></li><li><a href="/kat/id/96">Fundusz alimentacyjny </a><ul><li><a href="/kat/id/99">Druki do pobrania</a></li><li><a href="/kat/id/117">Informacja dla dĹ‚uĹĽnikĂłw alimentacyjnych</a></li><li><a href="/kat/id/118">Informacja dla osĂłb ubiegajÄ…cych siÄ™ o Ĺ›wiadczenie z funduszu alimentacyjnego</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/154">Wzory wnioskĂłw do pobrania</a></li><li><a href="/kat/id/161">OĹ›wiadczenie o przekazaniu Ĺ›wiadczeĹ„ na rachunek bankowy</a></li><li><a href="/kat/id/97">Dodatki mieszkaniowe</a><ul><li><a href="/kat/id/98">druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/115">Dodatek energetyczny</a><ul><li><a href="/kat/id/116">druki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/100">Stypendium szkolne i zasiĹ‚ek szkolny</a><ul><li><a href="/kat/id/101">Pliki do pobrania</a><ul><li><a href="/kat/id/120">Harmonogram wypĹ‚at stypendium szkolnego</a></li></ul></li></ul></li><li><a href="/kat/id/165">Opieka wytchnieniowa</a></li><li><a href="/kat/id/124">Program Operacyjny Pomoc Ĺ»ywnoĹ›ciowa 2014- 2020</a><ul><li><a href="/kat/id/126">OgĹ‚oszenie</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/123">Projekt Teatr na wynos dla kaĹĽdego proszÄ™</a></li><li><a href="/kat/id/52">Projekt systemowy  PO KL I edycja</a></li><li><a href="/kat/id/104">Projekt systemowy PO KL II edycja</a><ul><li><a href="/kat/id/106">OgĹ‚oszenia PO KL</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/110">Projekt systemowy POKL III edycja</a></li><li><a href="/kat/id/112">Projekt systemowy POKL IV edycja</a></li><li><a href="/kat/id/80">ZamĂłwienia publiczne</a><ul><li><a href="/kat/id/89">Zapytanie ofertowe GOPS</a></li><li><a href="/kat/id/127">ZamĂłwienia publiczne na usĹ‚ugi spoĹ‚eczne</a></li><li><a href="/kat/id/128">Plan postÄ™powaĹ„ o udzielenie zamĂłwieĹ„ publicznych</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/102">    Przetargi</a><ul><li><a href="/kat/id/119">Pliki do pobrania</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/103">LINKI</a></li><li><a href="/kat/id/109">NabĂłr na wolne stanowiska</a></li><li><a href="/kat/id/133">Sprawozdania z dziaĹ‚alnoĹ›ci Gminnego OĹ›rodka Pomocy SpoĹ‚ecznej</a><ul><li><a href="/kat/id/135">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2016rok</a></li><li><a href="/kat/id/141">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2017r.</a></li><li><a href="/kat/id/144">Sprawozdanie z dziaĹ‚alnoĹ›ci GOPS za 2018 rok</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/145">Sprawozdania finansowe</a><ul><li><a href="/kat/id/146">Sprawozdanie finansowe za 2018r.</a></li><li><a href="/kat/id/152">Sprawozdanie finansowe za 2019r.</a></li><li><a href="/kat/id/162">Sprawozdanie finansowe za 2020r.</a></li><li><a href="/kat/id/166">Sprawozdanie finansowe za 2021r.</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/131">ProtokoĹ‚y z kontroli</a></li><li><a href="/kat/id/113">ZarzÄ…dzenia Kierownika</a></li><li><a href="/kat/id/139">Ochrona Danych Osobowych</a></li><li><a href="/kat/id/149">Deklaracja DostÄ™pnoĹ›ci</a><ul><li><a href="/kat/id/160">Raport o stanie zapewniania dostÄ™pnoĹ›ci</a></li></ul></li><li><a href="/kat/id/155">Wzory wnioskĂłw do pobrania</a></li>          </ul>          <script type="text/javascript" language="javascript">            new Tip('rightmenuhead', 'Struktura naszego Biuletynu Informacji Publicznej.<br />KlikniÄ™cie powoduje przejĹ›cie do wybranej kategorii', title: 'Kategorie informacji BIP', hideOn: false, hideAfter: 1, className: 'pinktip', offset: x:30, y:-50);          </script>        </div>                <div class="menu_box">          <h2>Linki</h2>        </div>            </div>      <div id="articles">        &nbsp;                &nbsp;      </div>            <div class="clear">      </div>      &nbsp;    </div>    <div id="footer">	<span>BIP GOPS Kwidzyn</span>	    </div>    </div></body></html>